Type d'extrait d'acte demandé :

--- Veuillez choisir --- Naissance Mariage Décès

Renseignements concernant la personne intéressée par l'acte en question :

Nom :      Prénom(s) : 
(Nom de jeune fille pour les femmes)

Date de l'évenement :

(Naissance mariage décès)

Renseignements concernant la personne demandeuse de l'acte :

Nom :      Prénom(s) : 

Lien de parenté :
Motif de la demande :

Adresse :
Code postal :		Ville :
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